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医疗保险

一、个人帐户

1、个人帐户资金的构成

1)、在职参保人的基本医疗保险费由用人单位按其上年度工资总额的6%缴纳,参保个人按本上年度工资收入的2%缴纳。

2)、参保人个人缴纳的2%的基本医疗保险费全部划入个人帐户。

3)、用人单位缴纳6%的基本医疗保险费,其中的30%按在职参保人和退休参保人的不同年龄段划入个人帐户。

A.        35岁以下的按其缴费工资的0.7%划入;

B.        35岁以上至45岁的,按其缴费工资的0.8%划入;

C.        45岁以上至退休年龄的,按其缴费工资的0.9%划入;

D.       退休人员按其基本养老金的3.2%划入。

4)、从单位缴纳的公务员医疗补助金和企业补充医疗保险费中按一定比例划入的部分。

5)、个人帐户积累金在银行的利息。

2、个人帐户的使用范围

1)、门诊医疗费用(不含应由统筹基金支付的特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用);

2)、定点零售药店购药的费用;

3)、其它应由个人负担的基本医疗费用。

个人帐户支付上述医疗费用不足的部分由个人自理;

个人帐户的资金积累部分可以冲抵本人进入统筹后个人自付部分的医疗费用。

二、统筹基金

1、统筹基金的来源

用人单位缴纳的基本医疗保险费用,按规定划入个人帐户后,其余部分全部进入统筹基金,由医疗保险经办机构统一管理,统一调剂。

2、统筹基金的使用范围

1)、参保人在定点医疗机构的住院医疗费用;

2)、参保人患特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用;

3)、参保人转外地就诊的住院医疗费用(个人先自付10%);

4)、探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用(个人或单位先自付10%);

5)、常驻外地的在职参保人和异地安置的退休参保人的住院医疗费用;

6)、其它应由统筹基金支付的医疗费用。

3、住院医疗费用支付标准

1)、在一个统计年度内,参保人住院的医疗费用超过起付标准以上的部分,按照“分段计算,累加支付”的原则,由参保人按下表所列比例负担医疗费用:

 

医院级别

三级医院

二级医院

一级医院

人员类别与负担比例(%

线

在职

700

线

在职

600

门槛线

在职

500

医院费用的分段

 

退休

650

退休

550

退休

450

起付标准以上至10000

在职

18

15

12

退休

15

12

9

10000元至

20000

在职

12

10

8

退休

10

8

6

20000元至统筹金最高限额30000

在职

6

5

4

退休

5

4

3

三、IC卡管理

1IC卡用于记录参保人的基本情况和个人帐户资金的收支情况。

2、参保人到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药,必须凭IC卡进行结算。

3、参保人的IC卡应妥善保管,如有遗失应及时报告本单位,由用人单位向医疗保险经办机构申请挂失,并办理补发手续。在遗失期间造成个人帐户资金的损失,由参保人本人负责。

四、定点医疗机构和定点药店

定点医疗机构

1、        江西医学院第一附属医院(三级综合)、、

2、        江西医学院第二附属医院(三级综合)

3、        江西省人民医院(三级综合)

4、        中国人民解放军第九四医院(三级综合)、

5、        江西中医学院附属医院(三级综合)

6、        江西妇幼保健院(三级专科)

7、        江西省肿瘤医院(三级专科)

8、        中国人民武装警察部队江西省总队医院(三级综合)

9、        江西省精神病院

10、  江西省胸科医院(三级专科)

11、  南昌市第一医院(三级综合)

12、  南昌市中西医结合医院(三级综合)

13、  南昌市第三医院(三级综合)

14、  南昌市洪都中医院(三级综合)

15、  南昌市按摩医院(二级专科)

16、  南昌市第八医院(一级综合)

17、  南昌市第五医院

18、  南昌市第六医院(一级综合)

19、  南昌市第十医院(区级)

20、  南昌市第九医院

21、  南昌市第七医院(一级综合)

22、  江西省皮肤病专科医院(三级专科)

23、  江西纸业集团有限公司职工医院(一级综合)

24、  南昌市第四医院

25、  江西友好医院

26、  江西省商业职工医院(一级综合)

27、  江西桑海经济技术开发区医院

28、  江西医学院第二附属医院二部(一甲)

29、  进贤县中医院(二级)

30、  进贤县人民医院(二级)

31、  江西凤凰第一医院(二级)

32、  南昌县人民医院(二甲)

33、  江西省国营恒湖综合垦殖场职工医院

定点医疗机构(仅限于门诊就诊)

1、        江西电机厂卫生所

2、        南昌水业集团有限责任公司医务所

3、        江西变压器有限责任公司职工医院

4、        南昌罐头啤酒厂卫生所

5、        江西洪都钢厂职工医院

6、        南昌市化工原料厂卫生所

7、        南昌市湾里区梅岭中心卫生院

8、        中国核工业总公司七二O厂职工医院

9、        江西中医学院专科医院

10、  南昌市第二中西医结合医院

11、  南昌沪港医院上海威瑞医院联合医院

12、  江西丝绸厂职工医院

13、  南昌双港服务中心职工医院

14、  江西化纤有限责任公司卫生所

15、  南昌柴油机有限责任公司职工医院

16、  南昌青联医院

17、  南昌市第三建筑工程公司卫生所

18、  国营南方电动工具厂卫生所

19、  江西晶体建筑材料厂卫生所

20、  江西三波电机总厂卫生所

21、  南昌有色冶金设计研究院医务所

22、  江西省国营五里综合垦殖场职工医院

23、  南昌江东医疗门诊部

定点零售药店

1、        江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司(33家)

2、        南昌庐丰大药房

3、        江西开心人大药房连锁有限公司

4、        江西三九医药连锁有限公司

5、        江西三点堂大药房有限公司

6、        江西汇仁集团汇仁堂药店

7、        黄庆仁栈华氏大药房南昌县总店

8、        黄庆仁栈华氏大药房南昌县莲塘二分店

9、        江西双狮大药房有限公司

10、  江西黄庆仁栈华氏大药房进贤总店

11、  江西三九医药连锁有限公司进贤华康益民分店

12、  江西黄庆仁栈华氏新建县总店

13、  江西益民大药房有限公司

14、  南昌老百姓大药房有限公司

五、医保患者就医注意事项

1、门诊就医需出示本人的《南昌劳动和社会保障卡》,并请记住密码。普通门诊发生的费用由个人帐户支付,超出个人帐户部分的费用自理。

2、住院就医,需在第一时间出示医保卡,缴纳医保门槛费及部分押金,治疗按照医保有关规定执行,超出目录范围外的药品及诊疗项目需经本人或家属签字同意,自费部分由本人承担。不出示医保卡期间,发生的医疗费自理。

六、医保患者就医程序

1、门诊就诊程序:

1)、挂号时出示医保卡;

2)、到相应科室就诊。

3)、到医保窗口刷卡结算,如医保卡内资金不足,交现金补足。

2、住院就医程序

1)、到住院部办理入院手续时出示医保卡,交纳医保门槛费及部分押金。

2)、出院时到医保刷卡结算处办出院手续,支付个人自付部分。

3、申办特殊病门诊程序及注意事项:

1)、符合七种特殊病(包括恶性肿瘤;糖尿病;老年性慢性支气管哮喘;脑梗塞、脑出血、脑血栓;慢性活动性肝炎;肺结核;精神病)的参保人,须带近两年的出院小结及近期的相关检查报告单(必须是三级定点医疗机构作出的)和近两年的门诊病历到选定的一家定点医院医保办申办特殊病门诊。上述材料原则上提供原件,如为复印件要加盖公章。

2)、申办了特殊病种的参保人,用药必须在申请病种的范围之内,超范围用药必须由个人负担。

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